兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自__________

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日其配偶_____________死亡后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_____年 _____月____ 日