国蓄检__________受检单位：___________________________________委托单位：______________________

    国蓄检__________

受检单位：___________________________________
委托单位：___________________________________
检验分类  a（ ）   b1（ ）b2（  ）    c（  ）
检验目的：___________________________________

样品情况
　  产品名称：___________________________________
规格型号：___________________________________
商标：_______________________________________
样品数量：___________________________________
    抽样单位：___________________________________
样品编号：___________________________________

检验要求
执行标准：___________________________________
检验项目：___________________________________
检验周期：___________________________________
检验结束后残样是否取回： 是   否 

其它
检验费用：___________________________________
付费方式：  现金      转帐
收费单位：___________________________________
开户银行：___________________________________
帐号：_______________________________________

联系办法：___________________________________
通讯地址：___________________________________
邮政编码：______________   电话：____________
传真：__________________   E-mail：__________
委托人 ：_______________
______年______月______日
    经办人 ：______________
______年______月______日
    主任审批意见：__________
（公章）

注：1）a类、b2类检验由办公室直接下达检验任务通知单进行检测。
2）b1类、c类需经评审后，方可由办公室下达检验任务通知单进行检测。