__________年__________月__________日上午,__________驾驶轿车行至__________市__________路______

__________年__________月__________日上午,__________驾驶轿车行至__________市__________路__________口处与__________骑的电动自行车相撞,致使__________当场死亡。事后肇事司机_______________被公安机关刑事拘留。

事故发生后，__________的家人替他支付了死者丧葬费用,并积极与我们家属协商赔偿事宜,达成《赔偿协议》,现_______________的家人已经替其支付了全部的赔偿款__________万元。

对于_______________的死亡,肇事司机_______________向我们家属表达了深深的歉疚。在协商的过程中,我们也了解到_______________家庭也很困难,但_______________依然让其家属通过各种方式筹措赔偿款,我们认为其悔过表现很好。作为死者家属,我们对_______________的过失行为予以谅解。请求有关司法机关对__________从宽处理,不再追究其刑事责任。

此致

_______________市公安局

_______________市人民检察院

死者家属签名：_________________

__________年__________月__________日