兹有_________________长期居住在：_______省_______市_______区_______街_______号房屋所有权归_________

兹有_________________长期居住在：_______省_______市_______区_______街_______号房屋所有权归______________所有房屋性质为：公有租赁房屋。

特此证明

派出所或居委会名称：_________________

经办人签字：_________________

派出所或居委会(盖章)

_______年_______月_______日