受托人(姓名)：_________________工作单位：_________________地址：_________________电话：__________

受托人(姓名)：_________________

工作单位：_________________

地址：_________________

电话：_________________

现委托上列受托人在我与_______________因劳动争议纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人张三代理权限为：代为申请劳动仲裁、参与仲裁审理、承认、变更、放弃仲裁请求、代为调解、签收相关法律文书

委托人(签字)：_________________

日期：________年________月________日