申诉人：_________________姓名_________________性别_________________年龄_________________被诉

申诉人：_________________

姓名_________________

性别_________________

年龄_________________

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：

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事实和理由：

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此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：_________________

1。副本_________________份

2。物证_________________份

3。书证_____________份