甲方：_________________性别_____________民族_________，_______年_____________月出生，住址______

甲方：_________________性别_____________民族_________，_______年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

乙方：_________________性别_____________民族_________，_______年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

_____________年_____________月_____________日_____________点，甲方因_____________，致使乙方_____________，后在_____________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_____________元(大写：______________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题，甲方再不再承担任何的责任。

三、甲方在付款之时起，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：______________

乙方：______________

_____________年_____________月_____________日