申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址___________

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。

委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

_________________行政机关

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：_________________

1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。