自诉人：________________(性别)_________，__________年_____月_____日出生，_____族，(职业)_________

自诉人：________________(性别)_________，__________年_____月_____日出生，_____族，(职业)____________，(地址____________)。

被告人：_________________，性别_________，(年龄)_________。

案由：诽谤案

诉讼请求

(1)____________应公开赔礼道歉、澄清事实，消除其言行所造成的恶劣影响;

(2)_______________应赔偿精神损失__________元。

事实和理由：_________________

(应祥述犯罪事实，此略)

在此，我请求人民法院依据《中华人民共和国刑法》第246条关于诽谤罪的规定，并根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第170条和第171条之规定，对____________的行为进行审判，维护我的合法权益。

主要证据和证据来源：_________________

此致

_____________人民法院

自诉人：_________________

__________年_____月_____日