申请人：______________被申请人：______________申请人_______________于_____________年__________

申请人：______________

被申请人：______________

申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请诉前财产保全，请求对被申请人_______________(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人_______________担保人_______________以_________(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为_________(写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零一条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定，裁定如下：_________________

查封/扣押/冻结被申请人_______________的_________(写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等)，期限为_________年_________月_________日(写明保全的期限)。案件申请费_________元，由_________负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。本裁定立即开始执行。如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法提起诉讼或者申请仲裁的，本院将依法解除保全。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________