申诉人：_________________姓名、性别________、年龄________、民族______、籍贯_______________________

申诉人：_________________姓名、性别________、年龄________、民族______、籍贯______________________________、职业_____________、住址________________。(如是刑事案件申诉人在押的，还应写明现押处所;要是被告人的辩护人、亲属、其他公民申诉的，根据从轻处罚的刑事申诉状范文，应写明申诉人姓名、职业、同被告人关系，并加一段介绍被告人个人基本情况)。

对方当事人：_________________姓名、性别____、年龄_______、民族____、籍贯________________________________、职业_______________、住址________________________________。

申诉人_______________因_____________一案，不服_____________人民法院于__________年_____月_____日__________字第__________号刑(民)事判决，提出申诉。

申诉的理由和请求如下：_________________

________________

此致

_____________人民法院

申诉人：_________________(签名盖章)

__________年_____月_____日