________于________年________月________日向________购买________货物，今欠金额为人民币_____元，定于_____

________于________年________月________日向________购买________货物，今欠金额为人民币_____元，定于________年________月________日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日________执行。

特此为据

欠款人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

________年________月________日