申请人：_________________市__________公司地址：_________________市__________区__________街___

申请人：_________________市__________公司

地址：_________________市__________区__________街__________号

法定代表人：______________

职务：_________________经理

被申请人：______________，女，__________市__________区人民法院民事审判庭助理案判员，在审理申请人诉__________市__________公司债务纠纷一案中担任审判员。

请求事项及理由：_________________

据悉，被申请人_______________与本案被告__________市__________公司的委托代理人_______________是__________关系。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条第1款第1项规定，审判人员是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属，必须回避，现申请_______________回避。

请人民法院审查，更换审判员审理本案。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_________________市__________公司

(加盖公章)

法定代表人：______________

__________年__________月__________日