申请人：_________________住所地：_________________法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：___

申请人：_________________

住所地：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。

委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________。

住所地：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

行政复议请求

1、要求撤销被申请人作出的_________________行政行为;(或确认被申请人作出的_________________行政行为违法)

2、(其他复议请求)

事实和理由

一、_________________

二、_________________

此致

_________________市人民政府

申请人：_________________(盖章)

______年______月______日