申请人：_________________被申请人：_________________申请人因不服被申请人_________________年_________

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，

事实及理由：_________________

此致

______________________(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_________年____月_____日

附：_________________

1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。