申请人：_________________，男，__________岁，_____族，________市人，__________市第__________中学学生

申请人：_________________，男，__________岁，_____族，________市人，__________市第__________中学学生，现住__________市__________路__________号。

法定代理人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，自由职业，现住址(身份证地址)。

委托代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________卫生院医生，现住址__________________。

被申请人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，现住__________市__________镇__________路__________号。

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________市人民法院

申请人：_________________

委托代理人：_____________

_________年_____月____日