常住人口编号：_________________户口类别：_________________城镇居民家庭户户主或与户主关系：_________________之

常住人口编号：_________________

户口类别：_________________城镇居民家庭户

户主或与户主关系：_________________之子

姓名：_________________张三性别：_________________男

曾用名：_________________民族：_________________汉婚姻状况：_________________未婚

出生日期：_________________职业：_________________(无/不填)

文化程度：_________________高中

公民身份证号码：_________________

籍贯：_________________柿_____市__________镇

工作单位：_________________(无/不填)

家庭住址：_________________柿_____市__________镇__________路__________号

公安局

盖章