被征收人：_________________姓名_________________(男)出生年月_________________单位_____________

被征收人：_________________

姓名_________________(男)出生年月_________________单位__________________

职业________________住址________________

姓名_____________(女)出生年月_________________单位________________

职业________________住址________________

经调查核实，你(们)有如下违反计划生育法律、法规的行为：________________。属_________________。

根据《__________省人口与计划生育条例》第_____________条第_____________款第_____________的规定，决定给予征收社会抚养费_____________万_____________仟_____________佰_____________拾_____________元，请于_____________年_____________月_____________日前主动向_____________(单位名称)缴纳。被征收人应当履行本决定。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可在接收本决定书之日内向__________人民政府或者__________计生委申请复议或在三个月内向__________市人民法院提起诉讼。

计划生育局(盖章)

_____________年_____________月_____________日