申诉人(一审被告、二审上诉人)：_________________有限责任公司，所在地：__________________省_________________

申诉人(一审被告、二审上诉人)：_________________有限责任公司，所在地：__________________省_________________县广电大楼。法定代表人：_________________，总经理。

申诉人因触电人身损害赔偿纠纷一案，不服_________________省_________________县人民法院于_________________年__________月__________日作出的(___________)______________民初字第____________号民事判决和_________________省_________________市中级人民法院于_____________年__________月____________日作出的(________________)____________民终字第_______________号民事判决，特依法提起申诉。

申诉事项

按照审判监督程序对上述两级法院作出的一、二审判决提出抗诉。

申诉的事实和理由：__________________________________

此致

_________________市人民检察院

申请人：_________________有限责任公司

_________________年________月_________日