上诉人：_____________被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：______

上诉人：_____________

被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：_________________

上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院________________年_______________月___________日()字第___________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求：_____________

事实和理由：_____________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附：_________________本上诉状副本_____________份