委托人姓名：______(受害人母亲)，身份证号：____________;地址：______________联系电话：___________邮编：______

委托人姓名：______(受害人母亲)，

身份证号：____________;

地址：______________

联系电话：___________

邮编：______________

受委托人姓名：______，男，

身份证号：___________;

地址：____________，

联系电话：___________

邮编：______________

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。

委托人：____________受委托人：____________

____年____月____日  ____年____月____日