__________________劳动和社会保障局：我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，

__________________劳动和社会保障局：

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成____________________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了________________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

此致敬礼

申请人：__________________

__________年__________月__________日