我村(居、单位)_____________同志，男(女)，生于_____________年_____________月_____________日，该同志系独生

我村(居、单位)_____________同志，男(女)，生于_____________年_____________月_____________日，该同志系独生子女，于_____________年_____________月_____________日与_____________同志初婚，婚后于_____________年_____________月_____________日合法生育壹男(女)孩，该同志未办理《独生子女父母光荣证》，至今只生育一个子女，未再生育和抱养过子女。

特此证明。

村(居、单位)

(公章)

计生主任(签字)：_________________

_____________年_____________月_____________日

镇(办)审核意见：_________________

(公章)

经办人(签字)：_________________

_____________年_____________月_____________日

区(县)审核意见：_________________

(公章)

经办人(签字)：_________________

_____________年_____________月_____________日