填妥表格后请传真：_______________或邮寄至：_______________________XX编码：_______________或E-mail:

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一、机构信息

截止日期：_________年_________月_________日

机构名称（中文）_______________________________________________________________（英文）________________________________________________________________

地址：__________________________________________________________________________邮编：________________________________ 国家（地区）：__________________________网址：__________________________________________________________________________电话：________________________________ 传真：__________________________________ E-mail：________________________________________________________________________联系人：____________________职务：____________________手机：____________________

二、广告类型（请在适当的 □ 画 √ ）

■ _________交易市场赞助项目

□ 书签 RMB_________

□ 记事本 _________mm__________________mm RMB_________

□ 便笺 _________mm__________________mm RMB_________

■ 《_____________________》

广告幅画：彩色

□ 1 页（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 2 页通版（___________________________mm__________________mm） RMB_________

□ 封二（折页）（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 封三（折页）（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 封面附页（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 封底附页（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 封底（_________mm__________________mm） RMB_________

■ 《_____________________》

广告幅画：彩色

□ 1 页（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 2 页通版（___________________________mm__________________mm） RMB_________

□ 封底（_________mm__________________mm） RMB_________

■ 《_____________________》

广告幅画：彩色

□ 1 页（_________mm__________________mm） RMB_________

□ 2 页通版（___________________________mm__________________mm） RMB_________

□ 封底（_________mm__________________mm） RMB_________

三、广告费用

1．费用清单：广告费_________元

2．付款时间及形式

（1）广告发布者提交本申请表的同时，须支付全部广告费的_________%作为订金，并将支付凭证传真给主办者。没有付款的申请表，即使有法人代表的签字，也可视为无效。

（2）广告费余款须于_________年_________月_________日之前付清，否则主办者有权拒绝刊登其广告。

汇款帐户

开户名称：

开户行：

银行帐号：

四、来稿要求

请于_________年_________月_________日之前将四色胶印正片和_________套完整样张寄至主办者。

五、机构承诺

姓名：_______________ 职务：_______________

签章：_______________ 日期：_______________

请交回：

地址：

XX编码：

联系人：

E-mail：

电话：

传真：

网址：//XXX