本人_______________，于_____________年__________月__________日，于_____处因_______________原

本人_______________，于_____________年__________月__________日，于_____处因_______________原因造成_____处受伤，受伤时感觉__________部位_______________(疼痛、麻木、失去知觉等，按照实际感受来写)。于__________时__________分到__________医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为_____________，治疗__________时日，康复。(同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供)

申请人：________________

___________年_______月_____日