委托人：_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___

委托人：_________________(姓名)性别 ___________ 出生年月 ___________ 身份证号码 ___________ 住所(联系地址) ___________ 邮政编码 ___________ 联系电话 ___________。

委托单位：_________________(名称)住所(联系地址) ___________ 邮政编码 ___________ 联系电话 ___________ 法定代表人或主要负责人(姓名) ___________

职务代理人：________________ (姓名)性别 ___________ 出生年月 ___________ 身份证号码 ___________ 住所(联系地址) ___________ 邮政编码 ___________ 联系电话 ___________。

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为：_________________代理权限如下：_________________

委托人(签字或者盖章)：_________________

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________

代理人(签字或者盖章)：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

(委托单位公章)