委托人姓名：___________性别___________出生年月___________被委托人姓名：_________性别___________出生年月__

委托人姓名：___________性别___________出生年月___________

被委托人姓名：_________性别___________出生年月___________

委托人因______________________(写明案件性质及对方当事人)一案，委托___________为___________(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

委托___________为被告人___________(姓名)___________一案第___________审进行辩护。

委托人：______________________(签名或盖章)

被委托人：____________________(签名或盖章)

______________年___________月___________日