原告：_________________性别：_________________年龄：_________________籍贯：_________________

原告：_________________性别：_________________年龄：_________________籍贯：_________________民族：_________________工作单位：_________________联系方式：_________________地址：_________________委托人代理人：_________________

被告：_________________法定代表人：_________________地址：_________________联系方式：_________________案由：_________________工伤事故损害赔偿纠纷诉讼请求：_________________

，望贵院支持诉请为感!

此致

_______________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日