委托人：_____________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________电话：

委托人：_____________

性别：_________________

年龄：_________________

住址：_________________

电话：_________________

受委托人：_____________

姓名：_________________

职务：_________________

工作单位：_____________

电话：_________________

姓名：_________________

职务：_________________

工作单位：_____________

电话：_________________

现委托上列受委托人在我与____________因____________纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：_____________

代理人____________的代理权限为：_____________

委托人：_____________(签名)

____年____月____日