委托单位：_______________________________法定代表人：_______，职务：_______________受委托人：姓名：____

委托单位：_______________________________

法定代表人：_______，职 务：_______________

受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________

职务：____________________________

姓名：________，工作单位：______________

职务：____________________________

现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_______的代理权限为：___________________

代理人_______的代理权限为：___________________

委托单位：________(盖章)

法定代表人：_______(签名或盖章)

__年__月__日