申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________法定代表

申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________住所：________________电话：_____________

被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

案由：_________________因对_______________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_____________

此致

申请人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年__________月__________日

附：本申请书副本_____份。原处理决定书_____份。其它证明文件_____件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。