__________店：兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：户名：__________账号：__________开户行：___

__________店：

兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：

户名：__________ 账号：__________ 开户行：__________ 联系电话：__________

如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由(本单位、本人)承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。

特此!

委托人(签字盖章)：____________

____年____月____日