用人单位名称：_______________地址：_________________________联系电话：____________________劳动者姓名

用人单位名称：_______________

地址：_________________________

联系电话：____________________

劳动者姓名：____________________

身份证号码：____________________

工作岗位：____________________

入职日期：_____年_____月_____日

解除日期：_____年_____月_____日

在本单位工作时间：_____年_____月

依据的法律条文：《劳动合同法》第_____条第_____款第_____项

解除原因（打√）

□劳动者单方解除□用人单位按劳动合同法39条解除

□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同法40条解除

□劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员

协商一致解除：□单位原因□个人原因

单位名称：__________（盖章）

_____年_____月_____日

签收人：_______________

签收日期：_____年_____月_____日