委托人：_________受托人：_________委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_______

委托人：_________

受托人：_________

委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。

代理人_________的代理权限如下：_________。

委托人（签字）：_________

_________年____月______日

受委托人（签字）：_______

_________年____月______日