┌─────────────────┐│本表经承运人签盖运输合同专用章││后，具有月度运输合同效力，有关承运││人与托运人，收货人之间的权利、义务││关系和责任

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│ 本表经承运人签盖运输合同专用章│

│后，具有月度运输合同效力，有关承运│

│人与托运人，收货人之间的权利、义务│

│关系和责任界限，按《水路货物运输规│

│则》及运杂费用的有关规定办理。 │

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货物于_________年_________月_________日集中于_________

交接清单号码：_________

运单号码：_________

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│ 船名  │  │航次│ │起运港│  │到达港│   │

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│第一接转船名│  │航次│ │第一换装港│ │到达日期│ 收货人 │

├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│

│第二接转船名│  │航次│ │第二换装港│ │章） │  │

├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤

│发│ │ │ │ │托运人确定│计费重量│ │ │ │ 应收费用 │

│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤

│符│名│数│装│值│重│体积 │重量│体│级│率│额│项│第│第│第│

│号│ │ │ │ │量│  │（吨）积│ │ │ │目│一│二│三│

│ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │段│段│段│

│ │ │ │ │ │吨│ M │ │m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤

├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│ │ │ │

│ │ │           │费│ │ │ │

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │           │装│ │ │ │

├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │

│ │ │           │费│ │ │ │

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │           │ │ │ │ │

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │           │ │ │ │ │

├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│合计 │           │ │ │ │ │

├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤

│ 运到期限（或约定）   │托运人   │总│ │ │ │

├─┬──────────────┤公章） 月 日 │计│ │ │ │

│特│       ├─────────┼─┴─┼─┴─┤

│约│       │承运日期   │核算员│  │

│事│       │     ├───┼───┤

│项│       │起运港承运人章 │复核员│  │

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