医疗事故合同范本模板

申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________

申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：______________

申请人：_________________，女，出生于年月日，汉族，身份证号：_________________住址：_________________联系方式

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_______

原告：_________________周**，女，28岁，汉族，现住：_________________四川省***县***被告：______________

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：______________

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地

申请人：________________被申请人：________________法定代表人：________________申请事项申请对申请人与被申请人之间

申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：___________

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省___

原告 （受害人（女儿/儿子））_____，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：__

申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由__

申请人：被申请人：法定代表人：申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由申请人于________年年____月____日入住被申

被告：**县***中心卫生院所在地址：**县***街道法定代表人：职务：诉讼请求1、判决赔偿原告各项损失5万元（具体数额见附表）。2、判决本案诉讼费用由被告方承

甲方：乙方：，身份证号：基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》《民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿

申请人：xxx住址：xxxxxx身份证号码：联系电话：被申请人：xxxxxxx医院申请事项：一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。二、请求对申请人继

甲方：_________________________________（医疗机构）乙方：___________________________________

甲方：_______________ （医疗机构）　 乙方：_________________ （患方）　 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完

甲方：___________医院乙方：___________(患者或患者近亲属)：_______________患者基本情况：_______________姓名

申请人 ：性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：被申请人：地址： 联系电话：法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：申请事项申请对申请人与被申请人之

甲方：_________________________________ (医疗机构)乙方：__________________________________

甲方：_______________ (医疗机构)乙方：_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的

甲方：_______________（医疗机构）乙方：___________________（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的

申请人：，女，出生于年月日，汉族，身份证号：住址：联系方式：被申请人：单位负责人：地址：联系方式：申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

医疗事故赔偿协议书甲方：_______________（医疗机构）乙方：___________________（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经

申请人姓名：________________身份证号：________________与患者关系：________________性别：____________

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地