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支付赔偿金申请书
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xx有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：
1住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2工伤期间的基本工资元
3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4营养费元
5精神损失费元
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
申请人：
申请时间
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申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。法定代理人：
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申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。法定代理人：
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申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生身份证号：_____________工作单位：_____________
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常用的变更仲裁申请书赔偿金范本：申请人：_________________王__________，男，汉族，19__________年7月16日出生，住____
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