附加险投保单

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┃附加险投保单号码
│no：
┃

┠──────────┼────┨保险合同

┃附加险保险单号码
│no：
┃

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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。

□体检　□免体检

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┃第一部分


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┃1．主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
　 ┃

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┃主险保险单号码：
主险责任起止时间：
┃

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┃2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期：　年　月 日┃

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┃年龄：
　民族：　未婚□
已婚□
职业：
　职业编码：
┃

┃

　（此内容由本公司人员填写）
　┃

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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

　┃

┃电话号码（宅）：
　（办）：
　邮编：□□□□□□□
　┃

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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。

　┃

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┃3．投保人姓名：　身份证号码：
□□□性别：
出生日期：　年　月　日
　 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄：
　民族：　未婚□
已婚□
职业：
　职业编码：
┃

┃

　（此内容由本公司人员填写）
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

　┃

┃电话号码（宅）：　（办）：
与被保险人关系：
　邮编：□□□□□□□
　┃

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┃4．受益人姓名　 │性别　│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃

┃
│
　│
　│人关系　│
│
│
│
┃

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┃
│
　│
　│
│
│
│
│
┃

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┃
│
　│
　│
│
│
│
│
┃

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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
　┃

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┃5．附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃

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┃（1）意外伤害保险特约
　□│
│
│
　┃

┃（2）附加意外伤害医疗保险特约
　□│
│
│
　┃

┃
①意外伤害医疗保险金
　 □│
│
│
　┃

┃
②意外伤害医疗津贴
□│
│
│
　┃

┃（3）附加豁免保险费特约
□│
│
│
　┃

┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约
　□│
│
│
　┃

┃（5）

　□│
│
│
　┃

┃（6）

　□│
│
│
　┃

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┃6．保险费合计人民币（大写）：
　￥（
）┃

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┃7．付款方式：现金□
　支票□
　自动转帐□
　自行交纳□
　 ┃

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┃8．特别约定


　 ┃

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┃第二部分
告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
　┃

┃
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
　┃

┃
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”　┃