国家赔偿行政起诉状

(20xx年)_____民初字第_____________号原告：_________________向某某，男，19__________年_____月_____

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_______

上诉人(原审被告、原告)：________________法定代表人：________________委托代理人：________________被上诉人(原审

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_______

申诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单

申请 人：______________族__________市__________厂工作，现住________________电话：______________

原告：_____________委托代理人：_____________被告：_____________法定代表人：_____________诉讼请求：_____

原告：_________________黄__________，女，____________岁，汉族，__________县人，系已故被害人原_________

原告：___________________，住所地：___________________委托代理人：__________________被告：_______

上诉人(原审被告、原告)：________________法定代表人：________________委托代理人：________________被上诉人(原审