城市住宅区业主管理委员会章程样书

第一条 住宅区业主管委会(以下简称本管委会)是根据《深圳经济物区住宅区物业管理条例》(以下简称住宅区条例)和深圳经济特区住宅区物业管理条例实施细则》(以下简称住宅区细则)的有关规定成立的代表本住宅区全体业主合法权益的社会团体,经市政府社团登记部门贪污核准登记后,取得社会团体法人资格。本管委会的一发合法权益受国家法律保护。

第二条 本管委会接受审计署登记管理部门、市住宅主管部门和区住宅管理部门的领导,执行国家,省,市有关物业管理的法律政策规定。

第三条 本管委会代表本住宅区全体业主的合法权益,以科学、发主、合法的管理手段,保障住宅区物业的合理使和,维护信宅区的公共秩序,创造整洁、优美、安全舒适、文明的居住环境。

第二章 管委会的产生及职权

第四条 本管委会由本住宅区业主大会选举起产生,向业主大会负责并报告工作,接受业主大会和市、区住宅管理部门的监督。

第一届管委会的产生:由区住宅管理部门会同开发建设单位或期委托物业管理公司组成筹委会,提出管委会候选人名单,提交第一次业主大会选举通过。

第五条 本管委会设委员 名,其中主任一名,副主任 名,执行秘书 名。执行秘书负责处理管委会日常事务。

管委会主任、副主任由管委会在其委员中先举产生。

管委会执行秘书由管委会聘任,如聘任非本住宅区业主提任执行秘书的,须由本人在本住宅区的直系亲属业主为其经济担保人。

管委会主任,执行秘书为专职或兼职。

第六条 本管委会委使下列职权:

1. 按照有关规定召集和主持业主大会;

2. 审议决定住宅维修基金和公用设施专用基金的使用;

3. 采用公开招标或其他方式,聘请物业管理公司对住宅区进行牧业管理并与其签订委托管理合同;

4. 审查物业管理公司上年对本住宅区的管理计划完成情况及其费用决算报告;

5. 审议物业管理公司制订的对本住宅区的年度管理计划,住宅区配套工程和重大的维修工程项目;

6. 审查并决定住宅区物业管理服务费的收费标准;

7. 监督物业管理公司对本住宅区的牧业管理工作;

8. 执行业主大会通过的各项决议。

前款的第3、5、6项规定的事项,必须经业主大会批准。

第七条 本住宅区的公用设施专用基金、住宅维修基金和管理服务费的收支帐目,管委会应每三个月到少公布一次,接受业主的监督。

第八条 下列人员经管委会决定产经业主大会批准后要获得适当津贴;

1. 管委会主任;

2. 管委会执行秘书;

3. 业主选举的楼长;

4. 管委会同意的其他人士。

第三章 管委会会议

第九条 管委会会议每两个月至少如开一次。有三分之一以上的委员提议或主任、副主任二人以上认为有必要并书面呈述议题时,可召开管委会特别会议。

第十条 管委会会议的如开提前七天将会议通知及有关材料送达每们委员。委员因事不能参加会议的,可以书面委托代表参加。

第十一条 管委会会议由主任召集、主持,主任因故缺席时,由副主任主持。

第十二条 管委会召开会议时,可以邀请政府有关部门,居民委员会,物业管理公司等单位的人员和承租人代表、其他非业主使用人代表参加会议,但上述人员没有表决权。

第十三条 管委会会议决定问题,采取少数服从多数的原则。会议进行表决时,每一委中央电视台有一票表决权。委员可委托代表人行使表决权,但必须出具授权委托书,若表决中出现赞成票与反对票相同时,由主任或会议主持人投决定性一票。

第十四条 管委会执行秘书必须作好每次开会的会议记录,并由会议主持人签署后存档。

第四章 管委会委员

第十五条 本管委会委员由本住宅区业主大会在业主中选举产生,委员人数为单数。管委会可聘请派出所、居民委员会等有关单位的人员以及承租人代表或本住宅区的非业主居民担任管委会委员(以下简称聘请委员),其名额不得超过最终委员总数的三分之一。聘请委员担任管委会主任,应由为本住宅区业主的直系亲属作其经济担保人并经业主大会批准。

第十六条 本管委会委员则热心公益事业。责任心强、有一定的组织能力和必要的工作时间的成年人来担任。

第十七条 本管委会委员每届任期三年,可以连选连任。

第十八条 本管委会委员的撤换,减增由管委会会议通过后,提交业主大会投票决定。

第十九条 有下列情形的人士不得担任管委会委员,已经担任的须停任委员并由下次业主大会追认:

1. 已宣告破产;

2. 因身体或精神上的疾病已丧失履行职责的能力;

3. 未经管委会同意无故在管委会会议中连续缺席三次以上;

4. 以业主身份当选为委员,但已不再是业主;

5. 以书面形式向管委会提出辞呈;

6. 有违法犯罪行为的;

7. 业主大会已将其罢免的。

第二十条 任何委员停任或退任而不寻求连任时,必须在停任或退任后半个月内将由其管理、保存的本管委会的文件、资料、帐簿以及属于本管委会的任何财产(动产、不动产)移交给本管委会。

第二十一条 本管委会委员的权利:

1. 选举权,被选举权和监督权;

2. 对本管委会的建议和批评权;

3. 参与本管委会有关事项的决策;

4. 参加本管委会组织的有关活动,

第二十二条 本管委会委员的义务:

1. 遵守本管委会章程;

2. 执行本管委会的决议,努力完成本管委会的工作;

3. 积极参加本管委会组织的仁义和活动;

4. 向本管委会的工作提供有关资料和建议。

第五章 管委会日常经费收支与只公用房

第二十三条 本管委会的经费来源是本住宅区的管理服务费。

第二十四条 本管委会的经费开支包括:业主大会和管委会会议;购置设备;编印资料。购买书刊资料;国内外交往;有关人员的津贴;日常办公及其他项目的费用等。经费收支帐目(不包括现金)由执行秘书管理,每月台票向管委会会议汇报,每年度向业主大会汇报。

第二十五条 本管委会的办公用房从公用设施专用基金购买的物业管理用房中划出。

第六章  附   则

第二十六条 业主大会通过有关本章程的决议和细则都是本章程的组成部分。

第二十七条 管委会的终止与解散:本管委会依照业主大会的决定或市社团登记部门、市住宅主管部门的决定终止或解散。

第二十八条 本章程的解释权属管委会。

第二十九条 本章程与有关法规不符时,按有关法规执行。

第三十条 本章程经业主大会通过后生效。

附:住户手册

一、 前言

二、 简介

三、 物业管理

四、 管理费用

五、 设备及服务

六、 装修管理

七、 入住前期的特别服务

八、 业主及用户的其它责任

九、 保安/安全

十、 关于防盗门、窗安装的有关办法

十一、 防火

十二、 清洁

十三、 卫生管理细则

十四、 保险

十五、 常用电话号码

十六、 结语

一、 前言

为 了便于业主/用户进一步了解小区管理公约的内容及运作情况,管理公司物编写此住户手岫,以供参考之用。小区住户手册根据管理公约而制定,其目的在于保证小区所有精度及用户能有效地使用其购置之物业,而并非对业主及用户加以约束。管理公司将竭诚为各业主用户提供尽善尽美的管理服务。

二、 小区简介

小区占地 公顷,总建筑面积 平方米,绿化面积 平方米,绿化率为 .物业管理公司以现代的意识、全方面的构思服务于业主,使业主在物业管理公司的服务下,充分享受舒适、宁静、祥和的生活,创造出一个温馨、各谐、全新的花园式住宅。

1. 按照建设国际化大都市的要求注意提高小区的整体居住环境质量。

2. 注意加强物业管理,保持住宅小区建设整体环境和使用功能长久良好。

3. 实行超前管理,参照新XX、香港的屋村式管理,使物业管理奠定良好的基础,以优质高效的服务,得到广大业主的认可。

4. 物业管理有限公司小区管理处主要负责如下工作:

(1) 管理:具有严格和管理制度,做到违者必罚,奖罚分明。

(2) 保安:小区有专门保安力量,实行24小时昼夜值班。

(3) 清洁:保洁员定时清扫和清运垃圾,保持小区内地段卫生,做到地面无烟头,无纸屑,地痰迹,无污印,垃圾清运采用塑料袋,以防垃圾清运时再污染。

(4) 绿化:负责小区绿化,四季维护树木,花草,修剪花木,维护绿化景观。

(5) 车辆交通管理:对机动车辆进入小区加以限制,保持小区宁静的气氛。

(6) 有偿服务:代请保姆,代为购物,你订机票,接送孩子,照顾老幼,病残,打扫客户卫生,成立老年活动中心等生活服务系列。

(7) 有偿中介服务:代业主出租、出售小区住房。

(8) 设立便民的小型超市、便民商店等。

三、 物业管理

1. 管理公司

根据管理公约的条文,XX公司已被委聘为小区之物业管理公司。

2. 管理公司之代表权

管理公司有绝对的权力代表各业主及用户就有关管理本小区之一般事务与政府公共事业机构和团体进行磋商及处理有关问题。

3. 公共地方及设施管理

管理公司根据管理公约条文所赋予的权力,将管理及负责所有公共地方、小区结构、电梯、泵房、绿化及其他公共设施及设备之保养、维修及管理。

4. 管理职员

为提供完善之管理服务,管理公司雇有专业管理人员及专业维修承造商负责小区一切日常管理及维修事务。请各业主及用户切勿要求任何管理公司职员作么人性质服务,所有管理员工一律不准向业主,租户。住客或任何承造熵收取管理赏赐或其他利益。

5. 建议及投诉

任何人士若对小区环境及管理欲作出建议或投诉,请以书面形式通知管理公司。

6. 小区管理处办公时间

小区管理处办公时间为上午9:00-12:00,下午13:30-17:30,在上述时间以外,小区监控中心仍有值班职员为客户服务。

管理公司电话(办公时间):

管理处电话(二十四小时服务):

四、 管理费用

1. 管理费

管理费乃根据每年度之管理开支预算而制定,计有管理员工薪酬,税收,公共地方水电费、公共地方之清洁费用,公共设施维修费,法律及其他专业咨询费用、小区保险、第三者保险及管理公司酬金等。管理费金额将根据日后实际支出需要而调整,调整前各业主将获预先通知。

2. 管理保证金及管理基金

各业主应于验收其单位合格后,立即向管理公司支付数额相当于三个月的管理费用作为履约保证金。同时亦需支付数额相当于三个月的管理费作为管理基金,以支付日常性之管理维修开支。当管理基金不足时,管理公司可发也通知,要求各业主增缴管理基金。各业主不得动用保证金或管理基金,作为抵扣管理公约内所指定各项应付费用。

3. 缴付管理费

楼宇管理费于每月10日前缴付,管理公司为各用户专责管理本小区,任何租户延期缴交管理费,管理公司有机根据公约赋予的权力征收利息、催缴手续费用,甚至停止供应水,电及采取适当的法律行动追讨。

付款时间:星期一至星期五08:30-20:30

星期六、星期日及假期09:00-17:30

付款办法:以支票或现金形式直接交往小区管理处。

4、管理费盈亏

小区之管理公约内订明,如管理费不足以应付各项开支时,各业主须按比例交付不足之数目,如有盈余,则将会拨入下年度帐目。各业主与用户床相互协调使用期间的费用分摊比例,管理公司最终将以物业业主为法定负责人,而不涉入业主与用户之间之关系。

管理帐项

5、 管理帐项以实报实销方式处理,收入及支出帐项将按时向各业主/租户通知。各业主在缴足所有应付管理费用的,有权向管理公司索取有关帐单副本作为参考。

6、 业权转让

如有更改或转让业权,原业主必须以书面形式通知管理公司,否则仍须负责该单位之管理费用。业权转让时,管理费保证金及管理基金,应按管理公司所指定应办之妥善手续,转让予新业主名下。卖方业主自行安排向买方收回上述做主金及基金。

五、 设备及服务

1. 电力

各单位都已安装独立电箱、电表及充足的电灯及插座若发现陈旧必须更换,任何电器工程必须由合格(指定)的电器技工进行。

2. 供水

小区24小时供应冷、热水。接驳洗衣机修理水嘴的工作必须由合格技工进行。自来水是利用水压输送到各单位的,因此即使是轻微的漏水亦足以引起水浸,外出时必须将水嘴关妥。若因漏水而令小区的公众地方,设施或其他单位业主蒙受损失,该单位的业主必须负责维修及赔偿。

3. 煤气

小区24小时保障煤气源供应。接驳供气设备的工作必须由合格(指定)的技工进行。系统若发生泄漏现象,须及时与管理处取得联系以免造成更大损失。

4. 电话

小区已铺设电话电缆直达各物业单位,用户可向管理中心吕X接驳及安装电话。

5. 电梯服务

小区各楼宇备有先进的电梯,为客户提供24小时服务。

6. 公共天线

各单位均高有电视天线插位。若需啬额外的天线插位时,可通过管理处安排保养承办商安装,而费用应由有关业主负担。根据小区公约条文,所有单位均不得安装任何室外天线。

7. 消防系统

小区的消防设备含每层设置的消防栓,由管理员24小是值班,监察消防系统的运作。

六、 装修管理

1. 政府法规、公约条文

用户在室内进行任何工程,必须事前确定该项工程是否抵触有关政府部门之法例及管理公约条文,若所进行工程发生违反法规条文情况,用户须将改变部分恢复原面貌,直至有关方面满意方面的资料,业主可先向管理公司问询。

2. 用户在单位内施行各类装修工程必须确保不影响楼宇结构和原有系统,并须书面通知管理处,提交有关装设计图及向有关政府部门申请,待申请批准及缴纳装修按金及第三者保险后,方可开工。

3. 装修保证

(1) 装修按金-此按金由管理公司按单位面积制定,并由管理公司保存,作为保障装修期内,承办商或其工作人员对小区物业或其他单位造成破坏、损耗、涂污时作适当处理。工程完成后,经管理公司检查完毕,才会按实际情况作全部或部分发还。

(2) 第三者保险-为减少在装修时发生意外所导致损失,承办商应购置工程期间第三者保险,金额方面由管理处视其单位及工程大小评定。

4. 装修规则

(1) 提供足够之保护防御设施予楼宇内之结构、装置、装饰等,避免装修期内有任何损毁。对于桉X内设备有任何损毁或因缺甜言蜜语防御设施而导致破坏,包括裂痕、污渍等,有关业主需赔偿一切修缮费用。

(2) 装修期间不得占用小工内公共地方,为保障其他业主及其他用户的利益,基有任何人士及物业本身各部分受到直接或间接损害,将由有关用户负责及赔偿。

(3) 尽量提供足够防御措施减抵装修期内收到之尘埃、噪音和气味等,令小区内其他业主,用户不要受到干扰和感觉不便。

(4) 施工现场必须备有紧急医疗药品,必须有足够防火设备,如恶意火简等,以备发生事故时紧急应用。

(5) 不得在通道走廊、其他公共地方或跨入其他业主单位进行装修工程。

(6) 所有通道走廊或其他公共地方不得放置或储存任何建筑装修物品、工具或废料等。

(7) 不可在小区内之消防喉取水作调制混凝土、清洗地方或其他用途。

(8) 装修工人必须空着适当的衣服及不得赤足出入工作范围,以防发生意外及有碍观瞻。

(9) 所有装修工人在小区范围内必须挂上管理公司发出的工作证,工作证每天四上向管理处登记领取,每天下班时必须交回管理处,如有任何损坏或遗失应立好赔偿,否则严禁进入小区范围内或在物业范围内进行工作。

(10) 所有机器、工具、设备、包裹或建筑装修材料等,若要搬离小区范围,必须先填妥管理公司特定出门许可证再经检验始可放行。

(11) 装修承造高须对其本身用具、设备及建筑材料等承担保管责任,管理公司概不负责任何损失或遗失。

(12) 切勿交混凝土、吵石、瓦砾或其他杂物倒入坐厕或排水渠内。

5、物业外墙

所有用户皆不得适拆、更改或干扰物业外墙及公共地方设备,或改讨任何排水喉管。此外,更不得加高任何招牌、帐篷、窗花、秩笼、花架、天线或将其他物品装置物业外墙上。

发吸任何上述违章行为,业主/用户将需承担所修正工程及管理公司额外工作负担费用。

6、 装修承造商

各用户所聘的指定装修承造商在进行工程时有任何疏忽而造成公共地方、设施损毁或对其他住户物业构成破环,有关用户必须负责所有赔偿损失,因此在选聘装修承造商时必须小心谨慎。

七、 人往前期的特别服务

尊敬的业主:

欢迎您入住XX公司小区管理处负责及管理的小区,并对您给予公司的理解和支持表示感谢,在这里您将充份享受到XX公司丫区管理处为您提供的完善、高效的服务。

为了便于您尽快、顺利地进驻小区,管理处开办了装饰、搬家业务,如您需要,请尽快与我公司联系。

联系电话:(装饰):

联系电话:(搬家):

八、 业主及用户的其他责任

1、 物业用途限制

各用户不得将其单位用作非法工吵道德或与土地批文、政府用途、管理公约秫等许可告示相抵触的用途。

2、 饲养宠物

住户所饲养的宠物,必须在管理处指定地方排汇及做废物处理事宜。

3、 噪音气味

为优质环境宁静用户切勿在其室内发出噪音或气味,滋扰其他用户。

4、 公众通道

必须优质所有走廊、通道及楼梯畅通无阻。为保护各业主/用户自身安全起见,遇有任何公共走道阻塞时,应立刻通知接待中心。若发现其他用户做出防碍公众利益,阻塞走道等行为,更应主动举报。

5、 景观物品

各用户不得在任何公共地方进行洗涤、晾晒、熨烫衣物或其他物品。

6、 神位

为保持环境清洁卫生,所有用户禁止在门前或公共地方摆设神位及燃点香烛。

7、 电梯服务

严禁使用客梯作送货搬运物品用途,一切物品的运送,必须用管理公司指定的货梯进行。

8、 危险物

各业主不得在小区范围内搬运,储存及使用危险、易燃或易爆的物品。

9、 铁闸/卷门

各用户不得在其单位大门外或窗口装置不符合管理处规定的不安全合格的铁闸工窗花。

10、 营业经商

除非得到管理公司书面批准确,所有用户不得在小区物业的公共范围内摆设任何么用物品或进行各种形式的宣传、经工业品、贩卖活动,包括张贴、派发商品、样品、宣传品等等。各用户及外来访客亦不可在此范围内向其他住户进行派发物品、推销或任何形式的磁扰。

11、 法律纠纷

业主或用户在小区物业范围内,因自身问题而引发的法律纠纷及事故,必须自选承担所有法律及经济责任。管理公司基受牵连而须进行额外工作及开销,亦将由相关物业业主/用户承担。

九、 保安/安全

1、 为保障安全,所有的小区居住的业主及其雇佣人员,均应办理住客证。

A 办理住客证请与管理处联系,书面写明人员姓名并交一寸照片一张,证件需缴纳押金。

B 若有人员变动,应及时到管理处发放或注销证件手续。

C 住客证或临时工作证不慎遗失,请及时报告管理处,并办理补证手续(与开始输时手续相同)

2、 大楼进出凭住房证,并于每晚23:00静楼。

3、 小区每24小时均有保安人员值班和巡逻,请业主/用户配合保安人员工作以保障所有入住小区住户的安全,并请注意以下几点:

A 若发现任何可疑人物,请在安全情况下立即通知管理人员或管理处。

B对进入大楼的访客将要求做会客登记,每天23:00以后的访客保安人员应先与住户联系,得到允许后方可探访。

C 房间无人时,请锁好门窗。

D 无人在室内时,关闭所有电器用具。

XX 不要在禁止吸烟场所吸烟,尤其是在电梯内;在可吸烟场所,应处理好烟蒂和火种。

F 定期检查,维修电器设备、电线和灭火器等。

G 发现有不明气体时,不可开关电器包括使用电话,离开单位后,锁好门窗,立即通知管理人员或管理处。

H 携出大件物品及搬运货物出小区、住宅楼,必须到管理处提出申请并开具出门许可证。办理该手续须凭证户证新自前往办理。

I 住宅单位用户世勿随便开门给陌生人,开门前必须先从防盗眼辨别访客。

J与监近用户互相认识,保持联系,以便朋家能够互相照应。

K 如遇紧急情况时可直接报警(拨电话110)或直接打电话通知公安局总值班室。

L 如不幸被贼匪光顾,不应移动、清抹或洗涤任何现场物品。当情况安全后,立即通知管理处。

4、 除保安员外,物业亦高有先进保安装置以确保各业主及用户安全。

5、 住房保安

各用户如需在其使用单位范围内,自行聘用专职空着制服的私人保安员,必须事先向管理公司作书面申请,详列人员数目,值班时间及所恬单位名称,并须保证这些专职人员不得空着制服在小区公共地方活动,以免造成管理混淆及引起误会。

十、关于业主安装防盗门、窗的有关办法

为了保证业主对其住宅单位的安全需要,管理处允许在各住宅单位安装我方指定的防盗门、窗、并由管理处指定的安装队伍进行安装,规格、样式及颜色由管理处指定,业主自己世勿私自购置指定之外的防盗门窗,以及由指定之处的安装队安装。以上务请业主遵照执行。

十一、防火

1、 防火措施

。小区物业内部装置有灭火设备,用户应熟悉各项设备的位置及使用方法,用户必须紧记除救火外,不得使用消防栓及各种设备作其他用途。

2、 防火知识

切勿令电线负荷过量或在同一插座接下来多种电器,例如电炉、熨斗电饭煲或吹风筒等,以免由于负荷过量而导致火警。

请遵照法例法定,切勿在单位内储藏易爆易燃物品,最后离开单位前,检查并保证烟头已熄灭,并把全部还在开动的电器关闭。

易燃及危险性物品应放置在孩童无不触及的地方。

请保持走廊、楼梯及防火通道畅通。

防火门必须保持经常关闭。

如遇到易燃物品气味时,切勿触动任何电器(包括电话、门铃、电动玩具等)开关,小心打开所有窗户,门,让空气流通,然后离开现场及尽快通知管理处。

3、 如遇火警时应采取的措施

保持镇定

拨打电话119通知消防局

打破安装在走廊的防火警钟玻璃,按警钟示警。

及时通知小区保安管理员或管理处,如时间许可,应通知监近用户。

如遇到浓烟,应尽量贴近地面,并以湿毛巾覆盖面部。

不要乘搭电梯,应用楼梯逃生。

尽快前往小区地面或空旷地方。

4、 防火演习

管理人员将定期进行防火学习及试验各项救火设备。

十二、 清洁

管理公司已雇有清洁工人负责保持公共地方清洁,但仍有赖全体用户的通力合作,维持社会公共道德,才可确保地方清洁。

用户内部的清洁、卫生、防虫工作,应由用户自行负责,或委托管理公司之指定承包商处理。

大楼住房应将其室内垃圾用塑料代包装妥当,摆放在管理处所指定的位置,清洁工人每天将会依时清理,切勿将垃圾堆放在楼内或小区的任何地方。

十三、 卫生管理细则

为给业主创造出一个优雅、清静的居住、休闲环境,管理公司物制定卫生管理规定,条例如下:

第一条:公司将组织大量人力、物力对公共场所、设施进行定期的清理、消毒、维护,发现问题及时解决,使你充分享受舒适安全的生活及居住环境。

第二条:公司将定期进行消灭"四害"工作,绝不让其滋生、蔓延。

第三条:请业主勿将废物扔至楼下,应放入楼层或楼外指定垃圾存放处,由清洁工人每天定时打扫、清运。

第四条:禁止在小区内随地吐痰、乱扔纸屑、果皮等废弃物。

第五条:禁止在小区建筑上张贴装修、标语、广告等。

第六条:禁止在公共场所搭建违章建筑。

第七条:禁止破坏公共设施,保护其清洁、完整。

第八条:禁止践踏草坪、损害绿化设施。

第九条:业主装修后的垃圾,请放在室内,由清洁员每日一次进行清理,禁止堆放在楼内或小区街道上。

十四、 保险

管理公司已为小区的所有公共设备购置保险,有关保险费将由管理费中预算支付。各用户若认为有需要,可以自行为其单位的室内装置购买保险。

各用户不得做出与小区管理公约相违背的行为,或甚至导致物业保险无效,或令该保险提高之行为,如有此类事情发生,违约用户需对因此而产生的所有开支及损失负。

十五、 常用电话号码

夜间值班定:     火警:119

派出所:       匪警:110

医院:       急救:120

十六、 结语

为使购买小区的所有业主/住户能享受幽雅、宁静、舒适、安全的居住环境,物制定本住房手册。本手岫所列各条款,纯为业主/住户之利益着想,敬请各位合作。

业主应将手册有关条款告知家中各人,若有任何疑问,请向本公司或管理处查询,本公司将XX尽力协助。对各位的真诚合作谨致谢X。

并祝各位乔X之喜,安X愉快。

物业管理公司

年 月 日

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