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治安处罚行政复议法申请书
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申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
附： 1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
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