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行政上诉状
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上诉人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(上诉人如果是法人或者其他组织，应写明全称、法定代表人、住所等;如果上诉人是行政机关，则应写行政机关的名称、法定代表人和住所)
被上诉人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(被上诉人如果是法人或者其他组织，应写明全称、法定代表人、住所等;如果被上诉人是行政机关，则应写行政机关的名称、法定代表人和住所)
上诉人因____________________一案，不服_________行政判决(或者裁定)，现提起上诉。
上诉请求：
_____________________________________________(写明要求上诉法院解决的事由，如撤销原判，重新判决等等)
上诉理由：
_____________________________________________(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
_________________人民法院
上诉人：________
______年______月______日
附：1、本状副本___份
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