行政上诉状

名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________

姓名:_________________职务:_____________

委托代理人:_________________

姓名:______________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:_____________工作单位:______________住址:_________________电话:_____________

被告:_________________

名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________

姓名:_________________职务:_____________

诉讼请求:________________

事实和理由:_________________

此致___________人民法院

原告人:_____________(盖章)

__________年_____月_____日

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上诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址,如果是法人或者其他组织,应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等,如果

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    上诉人:______________,性别:_____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____

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