交通事故工亡仲裁申请书

甲方:_________________(受害人父亲)身份证号码:_________________

(受害人母亲)身份证号码:_________________

(受害人儿子)身份证号码:_________________

法定代理人:_________________身份证号码:_________________

(受害人妻子)身份证号码:_________________

乙方:_________________(驾驶人父亲)身份证号码:_________________

(驾驶人妻子)身份证号码:_________________

________年________月________日________时________分许,________驾驶车牌号为________的车行驶至________时发生交通事故,致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:_________________

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计________元(小写:_________________元)整。

甲方:_________________

___________年_______月_____日

乙方:_________________

___________年_______月_____日

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