医疗纠纷申请书怎么写

医疗纠纷行政调解申请书申请人姓名性别民族出生年月日联系方式单位或住址被申请人单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况当事人申请事

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村申请日期：20xx年5月15日新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地

申请人：______________，女，_____________年_____月__________日生，_____族，__________人，_______

医方当事人基本情况医方当事人单位名称：_________________地址：______________法定代表人姓名：_________________职务

申请人：______________，女，_____________年_____月__________日生，_____族，__________人，_______

甲方：_________________年龄：_________________住址：_________________身份证号码：______________

答辩人：______________医院(医疗机构名称，要全称)，_______________(详细地址)，(负责人)：_________________姓名

甲方：______________(医疗机构)乙方：______________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如

甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：