通用版工伤行政复议决定书

〔________〕________府行复________号

申请人：________________

被申请人：________________人力资源和社会保障局,住所地________________。

法定代表人：________________，该局局长。

第三人：________________。

申请人请求撤销被申请人作出的________人社工认字________年第________号《工伤认定决定书》(以下简称《决定书》)，于________年________月________日向本机关申请行政复议，本机关于________年________月________日作出《补正通知书》，申请人于________年________月________日提交补正材料，本机关于________年________月________日依法受理。________年________月________日本机关向被申请人送达了《提出答复通知书》，被申请人于________年________月________日向本机关递交了《行政复议答复书》及相关证据材料。本机关于________年________月________日向第三人邮寄送达了《参加行政复议通知书》，第三人未在规定期限内提交书面意见及证据材料。本案现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人作出的《决定书》。

申请人称：

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

综上，被申请人作出的《决定书》事实不清、适用法律错误、程序违法，特申请复议予以撤销。

被申请人称：

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

综上所述，我局对向某工伤认定的行政行为，事实清楚、证据确凿、适用依据正确，程序合法。请维持我局的行政行为。

经审查查明：

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

综上，被申请人作出的《决定书》，事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第(一)项的规定，本机关决定如下：

维持被申请人作出的________人社工认字________年第________号《工伤认定决定书》。

如对本决定不服，可在接到本复议决定书之日起十五日内就原具体行政行为向________________人民法院提起行政诉讼。

________年________月________日