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委托人申请工伤认定
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申请人:_________,性别____,________年____月____日出生,民族____,籍贯________,住____市____街,身份证号码:________________,是________公司职工。联系电话________________。
被申请人:____公司,地址:____________________。
法定代表人:______________,任______________职务
联系电话:______________
请求事项
请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是______________公司职工,于________年____月被进入该公司,在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间,发生_________工作事故,致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_________市_________医院治疗,诊断为_________,现已住院治疗_________个月,花费医药费_________元。
根据《工伤保险条例》第___条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
_________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________
_________年_________月_________日
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相关合同
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劳动仲裁委托人申请书
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申请人:______________,男,汉族,___________年___月___日出生,住_______________省_______________县
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委托招商合同委托人无故解除
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委托方:_________________(以下简称甲方)地址:_________________电话:_________________传真:________
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