工伤赔偿仲裁书

申请人:_______________性别:_________年龄:________住址:_______________

被申请人:_______________公司法定代表人:_______________地址:_______________

申请要求:

1.裁决被申请人支付申诉人工资_______________元。

2.被申请人承担仲裁费用。

理由与事实:______________________________

此致

____________劳动仲裁委员会

申请人:_______________

_________年_________月_________日

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申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________,联系方式:_

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    申请人:______________,男,_____岁,住_______________。委托代理人:______________,______________

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    申诉人:_________________,男,汉族,19__________年_____月_____日出生,身份证号:_________________住住址

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    申诉人:______________性别:_________________女;年龄:_________________24岁;籍贯:_____________

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    申请人:__________,男,19__________年_____月__________日出生,汉族,住__________市_______________

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    申请人:_________________(姓名)性别:_________________民族:_________________年龄:____________

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    申请人:_________________申请撤销事项:_________________事实和理由:_________________证据:_________

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    申请人:_________________,性别,_____年_____月_____日出生,电话:_________________身份证编号:________

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