工伤赔偿仲裁申请简易

申诉人:_________________,男,汉族,_____年_____月_____日出生,

身份证号:_________________

住住址:_________________

通讯方式:_________________

代理人;__________,__________律师事务所律师

电话:_________________

被诉人:_________________四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

通讯方式:_________________

被诉人:_________________四川__________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

电话:_________________

申请事项:

_________________________________________________

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:_________________

_____年_____月_____日

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