包头市比照工伤申请书

__________劳动能力鉴定委员会:

本人是_______________(用工单位)的员工,身份证号码:______________。于_____年_____月_____日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

申请人(签名):______________

_____年_____月_____日

单位意见:______________

单位盖章:_________________

_____年_____月_____日

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